谷某医案

基本信息

• 患者姓名：谷某
• 性别：男
• 年龄：28岁
• 籍贯：湖南怀化
• 就诊医院：湖南中医药大学第一附属医院肝病科
• 住院号：194404
• 初诊日期：2007年6月18日

初诊情况

1. 主诉

• 反复腹胀、双下肢浮肿1年伴乏力、身目尿黄10天

2. 现症

• 乏力
• 纳少
• 腹胀
• 身目黄染
• 发热
• 口干口苦
• 恶心
• 双下肢浮肿
• 小便量少、色黄如茶
• 大便尚调

3. 查体

• 慢性肝病面容
• 形体消瘦
• 全身淋巴结无肿大
• 皮肤巩膜中度黄染
• 未见肝掌、蜘蛛痣
• 心肺（一）
• 腹膨隆，脐周及上腹部压痛(+)，反跳痛可疑
• 腹壁静脉显露
• 腹水征(+)，肝脾触诊不满意
• 双肾区叩击痛
• 双下肢中度凹陷性水肿
• 神经系统(NS)(一)
• 舌质红，苔薄黄少津
• 脉弦数

4. 实验室检查

• HBV-M:
  • HBsAg(+)
  • HBeAg(+)
  • HBcAb(+)
• 腹部B超：肝硬化，腹水
• 肝功能：
  • TBIL 138. 83μmol/L
  • ALT 307U/L
  • AST 369U/L

5. 西医诊断

• 肝炎后肝硬化（失代偿期）

6. 中医诊断

• 鼓胀

7. 辨证

• 湿热蕴结

8. 治法

• 清热解毒，化湿行水

9. 主方

• 中满分消汤合茵陈蒿汤加减

10. 处方

• 绵茵陈20g
• 山栀子10g
• 生大黄6g
• 黄芩10g
• 枳壳10g
• 法夏6g
• 茯苓15g
• 猪苓15g
• 知母10g
• 泽泻10g
• 白术10g
• 陈皮6g
• 水煎服，日1剂

11. 配合治疗

• 西药护肝、降酶、改善肝肾微循环、护胃、预防肝性脑病、利尿、降门脉压、抗感染等治疗

二诊情况

1. 二诊日期

• 2007年6月22日

2. 患者反馈

• 乏力、腹胀较前减轻
• 大便调
• 小便黄，24小时尿量2400ml，较前增加
• 夜寐可

3. 查体

• 巩膜皮肤黄染稍减轻
• 腹膨隆，腹围85cm，较前缩小
• 腹部压痛（士），反跳痛（一）
• 其余脉证、查体同前

4. 患者自觉症状好转，黄疸减轻，病情稍有缓解

• 前方有效，继服前方

三诊情况

1. 三诊日期

• 2007年7月6日

2. 患者反馈

• 精神、食欲均明显好转
• 乏力、腹胀消失
• 二便调

3. 查体

• 皮肤巩膜轻度黄染
• 腹软无压痛及反跳痛
• 移动性浊音（一）
• 双下肢无水肿

4. 实验室检查

• TBIL 98μmol/L
• ALT 55U/L
• AST 70U/L
• 凝血酶原时间(PT)21秒
• 凝血酶原活动度(PTA)37%

5. 辨证

• 湿热瘀结

6. 治法

• 清热解毒、利湿退黄

7. 主方

• 解毒化瘀汤加减

8. 处方

• 茵陈20g
• 连翘10g
• 黄芩10g
• 大黄6g
• 枳壳6g
• 茯苓15g
• 丹参15g
• 赤芍60g
• 白花蛇舌草15g
• 薏苡仁15g
• 田基黄15g
• 水煎服，日1剂

四诊情况

1. 四诊日期

• 7月19日

2. 患者反馈

• 精神、食欲均佳
• 无恶心呕吐、乏力、纳差、腹胀
• 二便正常

3. 查体

• 皮肤巩膜轻度黄染
• 心肺（一）
• 腹平软，移动性浊音（一）
• 双下肢无水肿

4. 患者病情好转，舌脉同前

• 回当地医院继续治疗，出院带药解毒化瘀汤加减

按语

• 肝硬化腹水属传统“鼓胀”范畴，多因湿热疫毒之邪隐袭日久，肝脾功能失调，脾失健运，湿浊不化，日久发热，湿热互结，浊水停聚而致腹胀、身目尿黄、乏力、纳少、口干等症。
• 湿热瘀结之病，当予清热利湿逐水之剂。
• 本案先予中满分消汤合茵陈蒿汤加减。方中绵茵陈、山栀子、生大黄、黄芩、知母清热解毒化湿；法夏、枳壳、陈皮行气燥湿；茯苓、猪苓、泽泻、白术渗利水湿，共奏清热利湿行水之功。
• 二诊后腹水消退，则减其利尿渗湿药味，专用清热解毒、利湿退黄之方，使湿去热退，患者黄疸下降，肝功能改善，病情好转出院。