医案整理

基本信息

  • 患者姓名: 吴xx
  • 性别: 男
  • 年龄: 47岁
  • 职业: 职工
  • 初诊日期: 1987年2月1日

主诉

患者自诉近因劳倦,左耳胀痛流脓已一周。耳鼻咽喉科诊断为渗出性中耳炎,虽经穿刺、抗炎治疗,无明显好转,遂求治于中医。

现病史

  • 目前症状:
    • 左耳仍有血性黄水,质稀无臭
    • 头胀重听
    • 反应迟纯
    • 外耳道无红肿
    • 面色暗褐
    • 全身肌肤干燥不泽
  • 既往病史:
    • 三年前省肿瘤医院诊断为鼻咽癌,曾接受过放疗和化疗,病情稳定,但经常咽燥口干,有时鼻涕中带血
    • 入夜尿频梦多
    • 腰背酸冷
    • 大便溏薄

体征

  • 脉象: 沉缓尺软
  • 舌象: 舌质淡,舌苔薄白腻

辨证分析

  • 辨证: 脾肾阳虚,湿浊热毒上凌清窍
  • 病机: 肾阳不足,脾运失健,湿浊停留,化热成毒;肾开窍于耳,正虚邪恋,湿浊热毒上凌而成此证

治疗方案

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