医案整理

基本信息

• 患者姓名：占某
• 性别：男
• 年龄：77岁
• 入院日期：2015年3月10日
• 主诉：反复胸闷气逼3年余，加重伴双下肢水肿3天

既往史

• 3年前因劳累后出现胸闷气喘，休息后症状缓解。
• 2012年曾于某医院行心脏彩超及冠脉造影提示：前降支中断60%狭窄，并诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，慢性心力衰竭。
• 住院治疗予以强心，减轻心脏负荷等对症治疗，症状改善后出院。

入院症状

• 神志：清
• 精神：软
• 面色：黎黑
• 活动后胸闷气逼：明显
• 呼吸方式：端坐呼吸，不能平卧
• 肢体：困重
• 易疲劳
• 咳嗽：有
• 咳痰：白清稀
• 纳食：差
• 胃脘：时感饱胀不适
• 小便：量少
• 大便：尚调

舌象与脉象

• 舌质：暗红
• 舌下脉络：迂曲
• 苔：白滑
• 脉：细涩

体征

• 双肺：呼吸音清，双下肺可闻及少许细湿啰音
• 心浊音界：向左下扩大
• 心率：88次/分，律不齐
• 二尖瓣、三尖瓣听诊区：可闻及3/6级吹风样杂音
• 双下肢：浮肿

辅助检查

• BNP：1369.3pg/ml
• 心电图：心房纤颤，完全性右束支传导阻滞
• 心脏彩超：
  • 左房内径（LA）：50mm
  • 左室射血分数（LVEF）：43%
  • 左心扩大，二尖瓣前瓣瓣尖腱索断裂并中量返流，左室后壁局部运动减低，左室收缩、舒张功能均减退
  • 右房扩大，三尖瓣中量返流
  • 肺动脉高压（中重度）
  • 升主动脉增宽，弹性降低
  • 主动脉瓣钙化并少中量返流
  • 微量心包积液

入院诊断

• 中医：
  • （1）心衰病（阳虚水泛证）
  • （2）胸痹心痛病
• 西医：
  • （1）慢性心力衰竭。心功能Ⅳ级
  • （2）冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛
  • （3）高血压3级。极高危

诊疗计划

1. 西医治疗

• 强心
• 利尿
• 扩张血管、改善循环
• 改善心肌缺血

2. 中医治疗

• 首诊：
  • 药物：附片10g，党参15g，淫羊藿10g，菟丝子12g，茯苓20g，白术10g，陈皮10g，桂枝10g，五加皮10g，猪苓10g，泽泻10g，炙甘草6g
  • 用法：共7剂，日1剂，水煎取汁，分2次服

3. 复诊

• 症状改善：胸闷气逼改善，偶有胸闷痛，以夜间为主，水肿消退明显，睡眠差，口干，小便夜3~4次，大便平
• 舌象与脉象：舌淡苔薄白，舌下络脉迂曲稍减，脉细涩
• 调整处方：去猪苓，泽泻，加茯神10g，远志10g，酸枣仁20g

4. 三诊

• 症状改善：胸闷痛明显改善，睡眠善可
• 舌象与脉象：舌质暗淡，苔薄，舌下络脉迂曲，脉细涩
• 调整处方：加赤芍10g，白芍10g，丹参10g

按语

患者胸闷气逼，双下肢水肿，舌质暗红，舌下脉络迂曲，苔白滑，脉细涩，辨证为心衰病，阳虚水泛证。治疗以补肾启枢，温阳利水兼以化瘀为主。随着病情改善，逐步调整处方，以达到最佳疗效。