强直性脊柱炎医案
基本信息
- 患者姓名: 吴某
- 性别: 女
- 年龄: 30 岁
- 就诊时间: 2011 年 9 月 13 日
病史
- 初次症状: 2010 年 2 月长途驾驶后出现左侧骶髂关节疼痛，翻身尚灵活，未影响睡眠，晨僵 30min，颈部疼痛，小关节不痛。
- 症状缓解: 3 月后症状缓解。
- 复发症状: 2011 年 5 月感寒后症状复发，双侧骶髂关节持续性疼痛，腰椎部位感觉僵、痛，活动受限。
- 治疗情况: 多处就医，使用过 NSAID 等药物，疗效欠佳。
- 症状加重: 8 月症状加重，左髋关节剧烈疼痛，翻身困难。
- 诊断: 2011 年 9 月 13 日就诊于本院，查腰椎 MＲ 示: 腰椎轻度骨质增生，考虑 L5 椎体上缘许莫氏结节，L4 /5 椎间盘略膨出; 骶髂关节 CT 示: 双侧骶髂关节炎 II 级，考虑强直性脊柱炎可能性大; 实验室检查: ANA( + ) ，HLA － B27 ( + ) ，血沉 23 ↑mm / h，抗链球菌溶血素“O ”( ASO) 63. 4 ↑ IU / mL，类风湿因子 － IgM 15 IU / mL，C 反应蛋白 1. 2mg / dL。
入院症状
- 双侧骶髂关节持续性疼痛
- 腰背部僵硬
- 翻身困难
- 晨僵持续 1h 以上
- 双髋关节、下肢疼痛
- 下床时足跟痛
- 无发热
- 疲乏感明显
- 少气懒言
- 腰膝酸软无力
- 畏寒喜暖
- 纳可
- 便调
体征
- 指－地试验无法完成
- 枕－墙距 10cm
- 椎旁压痛 ( + )
- 4 字试验 ( + )
- 胸廓活动度 3 cm
- Schober: 弯腰 4cm，左 2cm，右 3cm
西医诊断
- 强直性脊柱炎( 活动期)
中医诊断
- 痹证( 脊痹)
- 证型: 肝肾亏虚，气血瘀阻