中医医案
患者信息
- 姓名：吴某
- 性别：男
- 年龄：24岁
- 国籍：韩国
- 主诉：四肢活动不协调5年余
病史
- 发病时间：2007年2月13日
- 主要症状：活动后出现口喎流涎，语言謇涩，神昏倒地
- 初步诊断：脑出血，考虑脑动静脉畸形所致小脑出血
- 治疗过程：在韩国当地医院行去骨瓣减压术，开颅血肿清除术，脑室-腹腔分流术，病情平稳后转入神经内科治疗
- 西医诊断：脑出血术后；小脑性共济失调
本次就诊情况
- 就诊时间：收入天津中医药大学第一附属医院特需针灸科
- 现症：神清，精神可，吟诗样语言，站立不稳，身体前倾，行走时左右摇晃呈醉酒步态，行走时需借助上肢力量协调平衡，曲线前进，双上肢意向性震颤，双眼粗大垂直眼震、复视，右眼外展受限，静止时头颅不自主震颤，纳可，寐欠安，二便调，舌红绛、苔薄黄，脉弦
- 查体：指鼻试验(+)，轮替试验(+)，跟膝胫试验(+)，闭目难立征(+)，巴宾斯基征(+)
中医诊断
- 诊断：颤证
- 辨证：风阳内扰
西医诊断
- 诊断：脑出血术后；小脑性共济失调