中医医案
患者信息
- 性别：女
- 年龄：62岁
- 初诊日期：2017年12月2日
主诉
渐进性行动迟缓、肢体震颤5年余，加重2周。
现病史
- 发病时间：5年前
- 症状：右上肢静止性震颤，行动迟缓，日常生活可基本自理
- 病情发展：肢体震颤进行性加重，逐渐累及右下肢、左上肢及左下肢，伴肢体拘急，精细动作笨拙，转身及床上翻身困难
- 伴随症状：心烦，睡眠障碍，大便干结，数日一行
- 就诊时间：近2周自觉病情较前加重，遂来我院门诊就诊
既往史
- 职业暴露：长期接触农药
- 其他病史：否认一氧化碳、重金属、其他毒物接触史；否认家族史
体格检查
- 神经系统体格检查：
- 神清，反应稍迟钝
- 面具脸
- 构音清晰
- 双眼球各方向活动灵活，眼球震颤（－）
- 伸舌居中，舌肌震颤
- 前屈姿势，启动困难
- 步态细碎，行走时双上肢摆动幅度小
- 四肢肌力正常、肌张力增高，可见静止性震颤，精神紧张时加重
- 双侧肢体深浅感觉正常对称
- 双侧肢体腱反射（＋＋）
- 双侧病理征（－）
舌象与脉象
- 舌象：舌偏红
- 舌苔：舌苔薄白
- 脉象：脉弦细
西医诊断
- 诊断：帕金森病
中医诊断
- 诊断：颤病、拘病
- 辨证：肝肾亏虚，肝风内动，筋失濡养