廉某某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：41岁
• 就诊时间：2015年11月
• 主诉：腰酸困，乏力，尿常规检查蛋白++、潜血+

初诊

1. 望诊

• 面色：晦暗，少光泽
• 发质：软且稀疏
• 面部：略显浮肿
• 口唇：欠红润
• 舌象：淡胖苔薄白有齿痕
• 手掌：皲裂，小鱼际肾区浮起之筋脉色青
• 指甲：面有竖形条纹
• 双下肢：略显浮肿

2. 闻诊

• 语声：低
• 气息：调畅，未闻及特殊气味

3. 问诊

• 腰酸困：右侧显著，伴同侧臀部、下肢膀胱经走行疼痛
• 乏力：畏寒，或偶伴头晕头痛
• 食欲：不振
• 口干：不欲饮水
• 睡眠：不实
• 大便：质稀软
• 小便：清长，亦可见大量泡沫，且不易消散

4. 切诊

• 脉象：沉缓细弱，右尺长无力

5. 体征

• 血压：150/92mmHg
• 眼睑：无浮肿
• 双肾区：略有叩痛，右侧著
• 双下肢：略有凹陷性水肿

6. 中医诊断

• 水肿：肾阳气虚，湿瘀阻滞经络

7. 西医诊断

• 慢性肾小球肾炎

8. 治疗方案

• 穴位：健侧腕顺一穴、腕顺二穴
• 针法：0.30mm×40mm针灸针直刺4.5cm，针后有麻胀感即可
• 加穴：足太阳经俞穴束骨做牵引针
• 行针：每隔10min行针一次
• 留针：共留针30min
• 药物：肾气丸合真武汤加减口服

二诊

1. 病情变化

• 腰部酸困：加重
• 心前区：紧皱不适感
• 左关脉：略紧

2. 治疗方案

• 穴位：健侧腕顺一穴、腕顺二穴、三黄穴（天黄穴、明黄穴、其黄穴）
• 针法：三穴同用直刺6cm，进针后有麻胀沉重感
• 行针：每隔5min行针一次
• 留针：共留针20min
• 药物：原方基础上合逍遥散加减治疗
• 嘱咐：不宜动气，适当运动，注意节制饮食

三诊

1. 病情变化

• 复查尿常规：蛋白+、潜血+
• 腰困：明显减轻
• 面色：有所转变，无浮肿
• 双下肢：无浮肿
• 头晕头痛：无
• 食欲：有所增加
• 睡眠：有所改善
• 大便：成形
• 小便泡沫：有所减少
• 舌象：淡胖苔薄白略有齿痕
• 脉象：沉缓无力
• 血压：140/90mmHg
• 双肾区：无叩痛

2. 治疗方案

• 继续同前治疗

四诊

1. 病情变化

• 复查尿常规：蛋白±、潜血±
• 腰部：无不适感
• 面色：红润
• 语声：有力
• 食寐：可
• 大便：正常
• 小便：通畅
• 舌象：淡苔薄白
• 脉象：沉略缓较前有力
• 血压：135/85mmHg
• 双肾区：无叩痛

2. 治疗方案

• 嘱咐：饮食有节，起居有常，不妄作劳

按语

• 总结：患者病情逐渐稳定，尿常规检查指标有所改善，腰部不适感减轻，面色红润，精神状态良好。继续按原方案治疗，注意生活调理。