医案整理
基本信息
- 患者姓名: 李某
- 性别: 女
- 年龄: 39岁
- 初诊日期: 2012年2月1日
主诉
间断恶心、呕吐、乏力5天。
现病史
患者自4月前服用芬必得和清热解毒口服液治疗感冒的药物，5天前出现恶心、呕吐、乏力。
辅助检查
- 血常规:
- 白细胞: 2.62×10^9/L
- 中性粒细胞: 1.09×10^9/L
- 淋巴细胞总数: 0.82×10^9/L
- 单核细胞百分数: 26.0%
- 生化全项:
- ALT: 3273 IU/L
- AST: 1830 IU/L
- 总胆红素 (TBIL): 50.80 μmol/L
- 直接胆红素 (DBIL): 36.90 μmol/L
- 腺苷脱氨酶 (ADA): 37 U/L
- 便常规+OB: 无异常
- 病毒检测:
- Anti-艾滋病毒抗体: 阴性
- 乙型肝炎表面抗原: 阴性
- 丙型肝炎病毒抗体: 阴性
现症
面色晦暗不泽，巩膜黄染，胃脘部疼痛，伴恶心、呕吐，泛酸、烧心，纳差，口苦，睡眠欠佳，乏力，小便黄，大便每日一行，色黑，舌暗淡苔白，脉濡细。
西医诊断
药物性肝损害
中医诊断
黄疸（脾虚湿盛证）