王某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：35岁
- 初诊日期：2018年8月3日
主诉
腹痛腹泻反复半年余。
病史
患者诉半年前遭雨淋后出现腹中痛，泻下如水，伴呕吐，就诊后诊断为“急性肠胃炎”，经治疗诸症缓解。然近半年来大便次数增多，日行3—4次，粪质稀软不成形，每进食油腻、受凉或情绪紧张尤甚，少腹隐痛，喜温喜按，肠鸣辘辘，嗳气，乏力，纳差，寐尚可。
体征
- 舌象：舌质淡，苔薄腻
- 脉象：脉细且左滑右弦
- 腹部检查：腹平坦，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肠鸣音正常
辅助检查
- 肠镜：慢性结肠炎
- 粪便常规：未见明显异常
中医诊断
- 诊断：泄泻，中虚肠寒，肝脾不调证
西医诊断
- 诊断：慢性结肠炎