医案整理
基本信息
- 患者性别: 男
- 患者年龄: 51 岁
- 职业: 金属铸造工作 7 年
- 初诊日期: 2014 年 10 月 28 日
现病史
- 主诉: 咳嗽、咯痰 3 年，进行性加重伴喘息、胸痛 2 个月余。
- 现病史: 2012 年 6 月无明显诱因出现咳嗽、咯痰、胸痛。胸部 CT 片显示双肺满布小片状磨玻璃密度灶，双下肺及部分上肺呈细网格样改变。给予静脉滴注头孢类抗生素后症状减轻。1 年后复查胸部 CT 片较前有进展，当地职业病医院确诊为“铸工尘肺二期”，给予克矽平雾化吸入，盐酸氨溴索片口服等治疗。此后间断发作，症状同前，给予静脉滴注抗生素、激素等药物治疗控制症状。近 3 个月来，患者自觉体力下降，步行 100 m 即出现呼吸困难，经吸氧、口服克矽平等西药及中药治疗效果不明显。
初诊
- 刻诊: 咳嗽，咯痰，痰少质黏不易咯出，喘息气短，活动后加重，胸痛时轻时重，神疲乏力，自汗，腰膝酸软，头晕耳鸣，纳眠差，小便调，大便稀，舌质暗、舌苔薄、舌下络脉迂曲紫暗，双寸关脉滑，尺脉细。
- 西医诊断: 铸工尘肺二期
- 中医诊断: 肺痹 (瘀痹肺络，肺肾气虚)