医案整理

基本信息

• 患者姓名：施某
• 性别：男
• 年龄：60岁
• 初诊日期：2017年2月20日

主诉

腰部疼痛伴活动不利1年余，加重3天。

现病史

患者1年前于外院确诊强直性脊柱炎，近日自觉腰部疼痛加重，活动受限，遂至我院就诊。

既往史

无特殊。

体征

• 面色：少华
• 腰背部疼痛：夜间较甚
• 脊背僵直：尤以晨起明显
• 下肢：轻度浮肿
• 精神状态：易感倦怠乏力
• 饮食：纳呆
• 睡眠：寐差
• 排泄：偶有五更泄泻，二便正常

舌脉

• 舌象：淡，有齿痕
• 脉象：沉弱

西医诊断

强直性脊柱炎

中医诊断

腰痛（脾肾阳虚型）

治疗方案