赵某医案

基本信息

• 性别: 女
• 年龄: 30岁
• 初诊日期: 2015年4月3日
• 妊娠情况: 两月余
• 主诉: 阴道不规则少量出血，色淡红，无血块伴小腹隐痛，腰酸，纳差
• 孕产史: 孕2产0
• 治疗目的: 中医药保胎治疗

初诊（2015年4月3日）

一、症状

• 阴道不规则少量出血，色淡红
• 无血块
• 小腹隐痛
• 腰酸
• 纳差

二、舌脉象

• 舌嫩、苔白
• 脉细且滑，两尺均弱

三、诊断

• 证型: 脾肾两虚，冲任不固型

四、治法

• 养血益气、健脾固胎

五、处方

• 阿胶珠(炒) 15g
• 炒白芍 18g
• 党参 20g
• 莲肉 10g
• 黄精 10g
• 炒白术 12g
• 炒山药 15g
• 仙鹤草 12g
• 山茱萸 12g
• 苎麻根 10g
• 地榆炭 9g
• 炙甘草 5g
• 6剂

再诊（2015年4月11日）

一、症状

• 服药后，阴道出血止
• 腹痛、腰酸次数明显减少
• 饮食差，伴恶心

二、舌脉象

• 舌红、舌别微有红点
• 脉虚、弦滑无力

三、诊断

• 证型: 脾肾双补、滋阴安胎

四、处方

• 党参 15g
• 莲肉 10g
• 炒白术 10g
• 砂仁(后下) 8g
• 黄芩 9g
• 炒白芍 12g
• 阿胶(烊化) 10g
• 炒山药 12g
• 桑寄生 15g
• 炒杜仲 15g
• 旱莲草 12g
• 女贞子 12g
• 生甘草 3g
• 生姜 1片
• 6剂

次诊（2015年4月24日）

一、症状

• 上述症状基本消失
• 唯独出现恶心呕吐
• 口干，不欲饮水
• 大便干，3天1次

二、舌脉象

• 舌边有红刺
• 苔色白而厚腻
• 诊脉滑且细数

三、诊断

• 证型: 浊气上逆胃气，治以降逆和胃，清热固胎

四、处方

• 紫苏叶(后下) 9g
• 黄连 4g
• 郁李仁 9g
• 火麻仁 9g
• 竹茹 12g
• 炒白术 12g
• 炙枇杷叶 15g
• 炒黄芩 9g
• 佛手 10g
• 生麦芽 15g
• 麦冬 10g
• 7剂

五、后续治疗

• 予补中益气丸1次6g，早晚各1丸
• 疗程半月

结果

• 后足月产一男婴

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按语: 本医案详细记录了患者从初诊到治疗过程中的症状变化及治疗方案调整，体现了中医辨证施治的特点。