中医医案

基本信息

  • 患者:女,37岁
  • 初诊日期:2016年10月20日
  • 主诉:左眼疼痛伴难以睁开10d

病史

  • 症状:左眼眼眶疼痛,1d后出现左眼红并伴有疼痛。
  • 既往治疗:曾于某西医院诊断为“左眼巩膜炎”,给予双氯芬酸钠滴眼液和妥布霉素地塞米松滴眼液,每日3~4次,效果不显。
  • 症状加重:2d前患者自觉症状加重,左眼难以睁开,上睑红肿,眼红,眼球、眼眶疼痛,畏光流泪。

体征

  • 舌象:舌红,苔黄
  • 脉象:脉数
  • 既往史:青霉素过敏史
  • 眼科检查
    • 右眼:远视力0.6,眼压18.1mmHg
    • 左眼:远视力0.5,眼压20.6mmHg
    • 左眼睑:红肿、压痛及下垂,结膜充血,巩膜充血及压痛
    • 眼底检查:乳头色正界清,C/D=0.2,黄斑光反射正常
    • OCT:视网膜纤维层厚度正常

中医诊断

  • 诊断:火疳,肺经风热证

治疗方案

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