张某中医医案
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：37岁
- 初诊日期：1985年9月5日
主诉
左面部红肿热痛，手术刀口溢脓血四个月，加重1个月。
现病史
1. 病情发展
- 4个月前：左面部起一红肿包块，在地区医院治疗不见效。
- 1985年4月2日：住地区肿瘤医院，经抗感染及消炎治疗不见好转。
- 1985年4月24日：在天津某医院头颈科行左上颌骨部分及瘤体切除术。
- 1985年5月25日：行癌根治术。
- 1985年7月10日：刀口愈合出院。
- 1985年8月5日：因刀口及口腔内溢脓血，去天津复查，留住院拟做癌扩大根治术，因患者及家属不同意，自动出院。
- 1985年9月5日：来我院要求中医治疗。
2. 现症
- 左面部：紫红发热，肿胀疼痛，面肌麻木紧张，感觉迟钝。
- 刀口及口腔内：脓血外溢。
- 伴随症状：头痛、语言不利、睁眼不能。
- 大便：干燥三四日一次。
- 尿：短赤。
- 舌苔：黄厚腻无津。
- 脉象：弦数有力。
辨证分析
- 病因：患者素有烟酒嗜好，喜食辛辣，体内痰热蕴结，血热湿浊壅盛。
- 外因：酷暑炎热，外邪郁于筋骨肌肉之间，内外合邪，互结为患。