医案整理
患者信息
- 姓名：丁某
- 性别：女
- 年龄：42岁
- 籍贯：山东济南
- 初诊日期：2013年5月10日
主诉
情绪低落1年余
现病史
- 症状：情绪低落，注意力不集中，缺乏兴趣，伴头痛，紧张时加重
- 治疗情况：自服逍遥丸无明显效果，症状逐渐加重
现症见
- 情绪：情绪低落，情绪波动较大
- 头痛：双颞侧紧束感
- 心烦：喜哭易怒
- 饮食：纳差
- 睡眠：眠差，入睡困难，多梦易醒
- 大便：大便干
- 小便：小便调
舌脉
- 舌象：舌质红，苔薄黄
- 脉象：脉弦紧
既往史
- 情况：平素体健
中医诊断
- 诊断：郁证（肝气郁结、气郁化火）
西医诊断
- 诊断：抑郁症