医案整理
基本信息
- 患者姓名：王某某
- 性别：女
- 年龄：84岁
- 入院日期：2018年9月10日
- 住院号：180395002
现病史
患者于4年前因“急性脑梗死”于海南省人民医院住院治疗，经治疗后平稳出院（当时病历及检查结果未见）。遗留左侧肢体乏力，言语含煳，可缓慢行走，欠稳，辅以拐杖或他人搀扶。出院后未系统行脑卒中二级预防治疗。随后逐渐出现左侧肢体乏力加重，行走缓慢欠稳乃至行走困难，言语含煳加重，发音逐渐变小，记忆力、计算力、定向力等减退。近半年加重明显，2天前患者发热，左侧肢体乏力加重，不能行走，言语含煳，发音小，当时未予重视，未至医院诊疗，今早患者出现恶心呕吐，呕吐胃内容物3次（均为黄色清水，量少，第三次可见少量血丝)，不欲进食，饮水即吐，周身乏力。现患者家属为求专科治疗于今日送至我院门诊就诊，门诊拟“脑梗死”收入我科。
入院时症
- 神清，精神疲乏，表情澹漠，反应迟钝
- 左侧肢体无力，行走不能，左侧肢体废用性挛缩变形，活动时肌颤明显
- 言语含煳，发音小
- 恶心欲呕
- 右足背可见片状瘀斑
- 无头晕头痛
- 无视物旋转
- 自觉咽部疼痛不适，偶有咳嗽
- 胃纳、睡眠欠佳
- 小便频
- 大便数日未解，有矢气
入院诊断
- 中风病——喑痱（下元虚衰，痰浊蒙窍证）
- 治疗原则：滋肾阴，补肾阳，开窍化痰