张某 月经后期医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：31岁
- 婚姻状况：已婚
- 初诊日期：2018年2月20日
主诉
未避孕未孕5年。
现病史
- 月经情况：13岁初潮，月经周期为1～2个月，经期7～10天，经量少，经期下腹坠痛，腰膝酸软。
- 末次月经：2018年1月5日。
- 既往治疗：曾服中药治疗无明显疗效。
- 其他症状：形体肥胖，面部痤疮，腰膝酸软，四肢微凉，嗜睡乏力，大便黏腻不爽，小便正常，近2年体重增加约8kg。
- 体征：BMI 28。
- 舌象：舌淡胖边有齿痕、苔白腻。
- 脉象：脉细弦。
- 实验室检查：性激素检查基本正常。阴道彩超提示卵泡发育不良，双侧卵巢呈多囊样改变。胰岛素释放试验轻度异常。
- 西医诊断：多囊卵巢综合征，不孕症。
- 中医诊断：月经后期，辨证属脾肾阳虚兼痰湿证。