医案整理
基本信息
- 患者姓名：张女
- 年龄：27岁
- 初诊日期：1978年8月9日
主诉与病史
- 主诉：低热伴关节酸楚年余。
- 病史：1977年因低热、关节酸楚、心悸气急在当地诊断为“结核性心包炎”，予抗痨药治疗，效不显。返沪后诊断为“系统性红斑狼疮”。
现病史
- 症状：低热起伏，关节酸楚，神疲乏力，略心悸，便溏日2～3行。
- 体征：舌苔黄腻、中剥，脉细。
- 检查：血沉40mm/h，抗核抗体阳性，T37.4～37.8℃，血压：156/100mmHg，胸片示：心包积液，心脏扩大。
诊断
- 西医诊断：系统性红斑狼疮，痹症。
- 中医诊断：肾阴亏损，湿热不化，络气失宣。