陈某医案
基本信息
- 患者姓名：陈某
- 性别：男
- 年龄：19岁
- 就诊时间：2016年8月
初诊情况
1. 主诉
患者因感冒后出现眼睑及双下肢水肿就诊。
2. 既往史
- 肾病综合征
- Ⅱ期膜性肾病
3. 辅助检查
- 尿常规：蛋白（＋＋＋）
- 24ｈ尿蛋白定量：6.7g
- 血浆白蛋白：28g/L
- 总胆固醇：9.5mmol/L
- 甘油三酯：1.5mmol/L
- 肾功能正常
- 肾穿刺活检示Ⅱ期膜性肾病
4. 西医诊断
- 肾病综合征
- Ⅱ期膜性肾病
5. 中医诊断
- 水肿病
- 湿热夹瘀证
6. 治疗方案
- 激素联合环磷酰胺、抗凝、调脂及对症治疗
- 24ｈ尿蛋白定量：6.9g
- 血浆白蛋白：25g/L
7. 现病史
- 面部痤疮
- 神疲乏力
- 双下肢凹陷性水肿
- 尿中有泡沫
- 饮食可
- 睡眠可
- 咽部暗红
- 扁桃体Ⅰ度肿大
- 舌质暗
- 苔黄腻
- 脉弦细