医案整理
基本信息
- 患者姓名：于某
- 性别：男
- 年龄：30岁
- 入院日期：1979年10月30日
主诉
皮下出血1年半，伴头晕乏力9个月。
病史
- 发病时间：1978年4月
- 主要症状：双上臂有大片紫癜，刷牙时有渗血，易感冒或腹泻
- 病情发展：次年2月自觉头晕乏力，双目发黑，记忆力减退，半年后症状加重
- 检查结果：1978年2月查血，发现全血细胞减少，血红蛋白66g/L，白细胞1.9×10^9/L，血小板26×10^9/L
- 诊断：再生障碍性贫血
- 治疗情况：在旅大医学院附属医院骨穿诊断后，住院2月余，曾用丙酸睾酮、红血宁及中药等治疗，效果不明显
- 出院情况：于10月21日出院，来我院求治
体征
- 面容：憔悴，倦怠乏力
- 面色：苍黄，枯而不润
- 唇甲：少华
- 舌象：胖质淡，苔白腻
- 脉象：细
- 实验室检查：
- 血红蛋白：70g/L
- 白细胞：4.5×10^9/L
- 血小板：50×10^9/L
- 网织红细胞：0.5%
- 骨髓检查：增生低下，粒比红为1.5：1，粒系增生低下，各阶段比例偏低，形态正常，红系增生尚可，全片未见巨核细胞，血小板少见
诊断
慢性再生障碍性贫血，属脾肾阳虚者