医案整理
基本信息
- 患者姓名: 汤某
- 性别: 男
- 年龄: 22岁
- 初诊日期: 1983年3月14日
主诉及病史
- 主诉: 两大腿肌肉和胸肌进行性萎缩、无力3年。
- 既往史: 既往喜爱体育锻炼，身体健壮。其姨表弟患类似病，现已瘫痪于床。
- 诊治情况: 患者曾在省级医院经肌电图等检查，确诊为“进行性肌营养不良症”，先后用激素、胰岛素、能量合剂和维生素治疗罔效，延请中医诊治。
现病史
- 刻诊:
- 面色萎黄，形瘦神疲，肢体痿软，步履蹒跚如鸭行，常跌仆于地，起卧艰难，生活难以自理。
- 足跟酸胀，耳鸣如蝉，纳呆口粘，溲黄低热。
- 查体：身长173cm，体重54kg，扁平胸，胸围87cm，翼状肩胛；两上肢肌力稍有对称性减弱。
- 双大腿肌肉萎缩，股四头尤甚，腿围双侧均为32.5cm，两下肢肌力Ⅱ~Ⅲ级，肌胀张力减低，两腿腓肠肌假性肥大，膝、跟键反射减弱。
- 舌质淡红，苔腻微黄，脉弦滑。
诊断
- 证属: 湿热困脾，肝肾亏损，气血不足，筋骨肌肉失养。