杜某 中医医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：30岁
- 婚姻状况：已婚育
- 初诊日期：2004年3月17日
病史
- 主诉：下腹坠胀疼痛1年余，伴恶寒发热，经某医院妇科诊为急性盆腔炎，治疗好转。
- 既往史：经常下腹疼痛，稍劳累易复发，常服用抗生素及中药治疗，可暂缓解症状而未能根治。
- 辅助检查：B超检查示：盆腔包裹性积液。
现病史
- 症状：下腹坠胀疼痛，伴腰酸，白带多、呈脓性分泌物、色黄。
- 舌象：舌紫暗、苔黄厚腻。
- 脉象：脉沉弦。
- 体征：下腹疼痛明显，附件压痛，宫颈举痛。
诊断
- 中医诊断：湿毒内侵，浊瘀阻络，虚实夹杂。
- 西医诊断：急性盆腔炎，盆腔包裹性积液。