医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：27岁
- 初诊日期：2005年12月28日
主诉及病史
- 主诉：颜面两颧部大片蝶形红斑1年余，鼻梁部已有褐斑。
- 病史：患者病初曾见齿衄，持续48天，晨起口干。当地医院检查结果显示ANA阳性、SSA/SSB弱阳性，诊断为“系统性红斑狼疮”，采用急速治疗1年，未见明显改善。
体征
- 颜面两颧部：大片蝶形红斑仍存。
- 鼻梁部：褐斑清晰可见。
- 齿衄：时有。
- 口干：不欲多饮。
- 舌象：质黯红、苔黄。
- 脉象：细滑。
诊断
- 西医诊断：系统性红斑狼疮。
- 中医诊断：蝴蝶斑。
- 证属：热度血瘀，肝肾阴伤。