周某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：62 岁
- 就诊日期：2007 年 11 月 21 日
主诉
因双侧颈肩、腰臀部疼痛僵硬 1 月余，伴发热 1 周来诊。
病史
- 症状：
- 双侧颈肩和腰臀部肌肉疼痛、僵硬
- 牵及两侧上臂和大腿
- 尤以左侧髋关节周围为甚
- 严重时行走困难
- 晨间和休息后再活动时明显
- 既往治疗：
- 曾服芬必得等消炎止痛剂，效果不显
体征与检查
- 体征：
- 无明显诱因出现双侧颈肩和腰臀部肌肉疼痛、僵硬
- 实验室检查：
- 血常规正常
- ESR 70mm/h
- CRP 32mg/L
- RF 10U/L
- ANA、血清肌酶谱活性均正常
- 肌电图检查无肌源性和神经源性损害
望诊
- 舌象：舌淡暗
- 苔象：苔薄黄腻
- 脉象：脉弦滑数
诊断
- 西医诊断：风湿性多肌痛
- 中医诊断：痹证（肌痹）
按语
风湿性多肌痛是好发于50 岁以上老年人的一种风湿性疾病，隶属于中医“痹证”之肌痹，《素问·长刺节论》云：“病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹，伤于寒湿。”本案系风寒湿邪侵淫肌肤，痹阻经络，邪郁化热，痰瘀交阻所致。以肌肤疼痛、僵硬为主症。拟丹溪上中下通用痛风方加重祛湿通络止痛之品而获效，后期加补益肝肾、健脾养血巩固善后，固本扶正御敌再侵，以绝复发之虞。