医案整理
基本信息
- 患者姓名：施某
- 性别：女
- 年龄：32岁
- 初诊日期：2013年11月6日
病史
- 既往病史：7个月前因头晕乏力在某医院就诊，发现尿蛋白+++，血肌酐139μmol/L，肾病理提示IgA肾病（增生硬化型），其中71.88%肾小球球性及节段硬化，系膜基质中重度增多，肾间质片状纤维化约50%，伴多灶性炎细胞浸润。
- 治疗情况：使用苯那普利、硝苯地平及可乐定片等降压西药控制血压至120～140/70～90mmHg，并迭进益肾固肾中药，但仍有血肌酐进行性升高。
就诊情况
- 就诊日期：2013年11月6日
- 主诉：头晕乏力，尿蛋白+++，血肌酐168μmol/L，尿酸451μmol/L，GFR41.07ml/min·1.73m2。
- 体征：偶有头晕，仍感乏力腰酸，尿中泡沫增多，大便日行，舌淡、苔薄，脉弦细涩。
- 血压：120/75mmHg
- 实验室检查：
- 尿蛋白+++
- 血红蛋白108g/L
- 血肌酐168μmol/L
- 尿酸451μmol/L
- GFR41.07ml/min·1.73m2
诊断
- 中医诊断：肾风病，气虚血瘀、风湿内扰证
- 西医诊断：IgA肾病，慢性肾脏病3期