张某医案

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：男
• 年龄：56岁
• 籍贯：江西永新县
• 就诊日期：2018年10月5日
• 发现乙肝表面抗原阳性时间：15年
• 主要症状：腹胀、腹围增大、双下肢水肿
• 病程：2周

诊断信息

• 检查结果：腹部B超示：肝硬化、脾肿大、腹腔积液
• 西医治疗：保肝及抗乙肝病毒、利尿支持治疗
• 治疗效果：腹水未消退，肾功能异常

临床表现

• 面色：晦暗
• 腹胀：腹大足肿
• 饮食：食后腹胀
• 睡眠：夜寐欠安
• 小便：尿赤短少
• 大便：黄软
• 舌象：舌红苔薄腻
• 脉象：脉弦细

诊断

• 中医诊断：鼓胀病（气滞湿阻）

治疗方案