孙某某医案
基本信息
- 患者姓名: 孙某某
- 性别: 男
- 年龄: 45岁
- 初诊日期: 2018年6月20日
主诉
- 发现肝癌4个月，间断性右胁部疼痛4个月。
病史
- 2006年体检时发现乙型肝炎标志物阳性，未予治疗。
- 2010年3月因“乙型肝炎肝硬化”于当地医院住院治疗，口服恩替卡韦分散片0.5mgqd抗病毒治疗，1年后自行停药。
- 2018年2月患者无明显诱因出现右胁部不适，行CT检查提示肝右后叶结节，后行普美显增强MＲ检查提示肝右后叶小肝癌，患者因工作繁忙仍未重视，口服富马酸替诺福韦二吡呋酯片300mqd抗病毒治疗。
- 1周前患者无明显诱因再次出现右胁部疼痛，来我科就诊。
体征
- 神志: 清
- 精神: 差
- 面色: 晦暗
- 腹: 大平软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下可触及1横指
- 双侧下肢: 无凹陷性水肿
刻下症见
- 右胁部疼痛不适
- 乏力
- 纳差
- 便溏
- 夜休: 可
- 二便: 正常
舌脉
- 舌: 暗淡，舌下络脉粗大曲张
- 脉: 沉细
辅助检查
- 上腹部增强MＲ(普美显): 原发性小肝癌; 肝硬化伴多发再生结节; 脾大
- HBV-DNA: 2.06E+005 IU/ml
- 肝功能: ALT 78 U/L，AST 66 U/L，LDH 244 U/L，PA 156 mg/L，TBil 18.7 μmol/L，DBil 6.0 μmol/L，IBil 12.7 μmol/L，TBA 23 g/L，ADA 44 U/L
- AFP: 420.87 ng/ml
中医诊断
- 诊断: 肝积病(肝脾虚损、毒瘀互结型)
西医诊断
- 诊断: 原发性肝癌，肝炎肝硬化代偿期乙型