孙某某医案

基本信息

  • 患者姓名: 孙某某
  • 性别: 男
  • 年龄: 45岁
  • 初诊日期: 2018年6月20日

主诉

  • 发现肝癌4个月,间断性右胁部疼痛4个月。

病史

  • 2006年体检时发现乙型肝炎标志物阳性,未予治疗。
  • 2010年3月因“乙型肝炎肝硬化”于当地医院住院治疗,口服恩替卡韦分散片0.5mgqd抗病毒治疗,1年后自行停药。
  • 2018年2月患者无明显诱因出现右胁部不适,行CT检查提示肝右后叶结节,后行普美显增强MR检查提示肝右后叶小肝癌,患者因工作繁忙仍未重视,口服富马酸替诺福韦二吡呋酯片300mqd抗病毒治疗。
  • 1周前患者无明显诱因再次出现右胁部疼痛,来我科就诊。

体征

  • 神志: 清
  • 精神: 差
  • 面色: 晦暗
  • : 大平软,全腹无压痛及反跳痛,肝肋下未触及,脾肋下可触及1横指
  • 双侧下肢: 无凹陷性水肿

刻下症见

  • 右胁部疼痛不适
  • 乏力
  • 纳差
  • 便溏
  • 夜休: 可
  • 二便: 正常

舌脉

  • : 暗淡,舌下络脉粗大曲张
  • : 沉细

辅助检查

  • 上腹部增强MR(普美显): 原发性小肝癌; 肝硬化伴多发再生结节; 脾大
  • HBV-DNA: 2.06E+005 IU/ml
  • 肝功能: ALT 78 U/L,AST 66 U/L,LDH 244 U/L,PA 156 mg/L,TBil 18.7 μmol/L,DBil 6.0 μmol/L,IBil 12.7 μmol/L,TBA 23 g/L,ADA 44 U/L
  • AFP: 420.87 ng/ml

中医诊断

  • 诊断: 肝积病(肝脾虚损、毒瘀互结型)

西医诊断

  • 诊断: 原发性肝癌,肝炎肝硬化代偿期乙型

治疗方案

解锁完整医案

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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