中医医案
患者信息
- 姓名: 吴某
- 性别: 男
- 年龄: 33岁
- 初诊日期: 20070903
主诉
低热、乏力10日。
现病史
- 既往史: 3年前发现乙肝“大三阳”，定期查肝功能均示正常。
- 10d前因劳累加心情不畅后感低热，体温37.6—38.10C.并感乏力，肢重，口干苦，纳差，恶心厌油，尿赤便干。
- 自服感冒清热颗粒乏效。
- 于本院查血常规正常；乙肝五项示：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)；肝功能示：丙氨酸氨基转移酶(ALT)910U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)380U/L，总胆红素(TBiL)68U/L，直接胆红素(DBiL)56U/L；彩超示：肝脾大。
体征
- 刻诊: 巩膜黄染，肝区叩痛不适，舌黯，苔黄厚腻，脉弦。
- 三诊: 体温降至正常,体力改善,大便偏稀。
- 四诊: 肝功能复查示:ALT72UL,AST90UL。
- 五诊: 肝功能复查降至正常范围以内。乙肝五项转为小三阳[HBsAg(+),HBeAb(+),HBcAb(+)]
中医诊断
- 证型: 疫毒证（证属湿热内蕴）
西医诊断
- 诊断: 乙肝，活动期