医案整理
基本信息
- 患者姓名: 某某
- 性别: 女
- 年龄: 28岁
- 主诉: 反复乳房结节6年余
病史
- 发病时间: 自22岁起
- 病程: 6年内先后发现乳房结节6次，左侧2次，右侧3次
- 治疗史: 均行手术切除，病理均为乳腺增生
- 最新情况: 1个月前，右侧乳腺发现蚕豆大小结节，不痛，外表皮肤无改变
- 伴随症状: 性急烦躁易怒，生气时两胁胀痛，有时伴有刺痛
- 其他症状: 近数月来，食欲不佳，食后腹部胀满，大便不成形，每日1～2次
- 既往史: 子宫肌瘤史
体征
- 面色: 萎黄
- 营养状况: 欠佳
- 淋巴结: 两侧腋窝淋巴结不大
- 乳房: 左侧2条2.0cm长的手术瘢痕，右侧3条2.0cm长的手术瘢痕，右乳头右侧可触及一蚕豆大小之结节，压痛不明显，局部皮肤无红肿
- 腹部: 软，肝脾未及
- 肝掌: (+)
- 舌象: 淡暗，苔薄白
- 肝功能: 病毒性肝炎
- 诊断: 慢性迁延性肝炎，乳腺增生，子宫肌瘤
中医辨证
- 辨证: 肝郁脾虚，肝脾不和，气滞血瘀，脾虚生痰，气血痰互凝