医案整理
基本信息
- 患者性别: 男
- 患者年龄: 51岁
- 就诊时间: 2016年8月16日
- 主诉: 原发性肝癌术后4月余，腹胀水肿10余天
病史
- 既往病史:
- 四年前确诊原发性肝癌，并于山东某省级三甲医院行3次肝动脉化疗栓塞术与1次射频消融术。
- 今年初出现右上腹不适，于2016年4月13日就诊于山东大学齐鲁医院，完善相关辅助检查后，排除手术禁忌，于2016年4月17日在全麻下行右半肝切除+胆囊切除术。
- 术后病理示:(右半肝)中分化肝细胞肝癌。
- 术后恢复可，于家中服用中药治疗，具体不详。
本次就诊情况
- 现病史:
- 20余天前患者腹胀不适，伴下肢水肿及皮肤黄染。
- 在当地西医院住院半月余，药物治疗后效差。
- 患者因接受不了腹腔穿刺放液的治疗方法，为寻求中医保守治疗，遂来就诊。
临床表现
- 腹部胀满膨大，平卧后平于胸部，腹壁青筋暴露，肚脐稍有突出，叩之成移动性浊音，食后腹胀尤甚。
- 面部微有浮肿，双下肢浮肿较甚。
- 乏力，精神困倦，畏寒懒动。
- 纳差眠可，大便溏，日行2次，尿少。
- 舌苔白滑，脉缓。
体征
- 查体: 蛙状腹，腹围124.8cm，体重94.2kg。
- 腹部CT:
- 符合肝癌、肝硬化、腹水、脾大、腹膜后淋巴结肿大CT表现，建议CT增强扫描。
- 肠系膜改变，转移可能性大。
- 实验室检查:
- ESR: 38mm/h↑
- 白蛋白ALB: 35.8g/L
- 球蛋白GLO: 34.2g/L
- 白球比A/G: 1.05↓
中医诊断
- 诊断: 肿胀
- 辨证: 寒湿困脾