中医医案

患者信息

• 姓名: 黄某某
• 性别: 女
• 年龄: 58岁
• 初诊日期: 2006年9月8日

初诊情况

• 主诉: 肝区胁肋胀痛，脾区胀感，腹胀不和
• 症状: 口稍干，尿黄，大便尚调
• 舌象: 苔薄黄腻，质暗红
• 脉象: 小弦滑
• 实验室检查:
  • ALT: 48U/L
  • AST: 66U/L
  • TBIL: 19.2umol/L
  • 球蛋白: 32.8g/L
  • HCV－RNA: 1.6×10^6拷贝/ml
• 影像学检查: 肝硬化腹水，胆囊炎，胆囊息肉，脾肿大

辨证分析

• 证型: 肝肾阴虚，湿热瘀阻

初诊方药

• 药物组成:
  • 炙鳖甲 12g (先煎)
  • 北沙参 10g
  • 大麦冬 10g
  • 枸杞子 10g
  • 大生地 12g
  • 丹参 12g
  • 茵陈 12g
  • 老鹳草 15g
  • 炙女贞 10g
  • 旱莲草 10g
  • 太子参 10g
  • 焦白术 10g
  • 茯苓 10g
  • 炙甘草 3g
  • 制香附 10g
  • 广郁金 10g
  • 青陈皮 (各) 6g
  • 白茅根 15g
  • 楮实子 10g
  • 炙鸡内金 10g
• 煎服方法: 7剂

二诊情况

• 主诉: 肝区隐疼，胃胀隐疼，平卧后腹中气体走窜，矢气不多，小便不畅，大便尚调，晨起咯痰有血丝
• 舌象: 黄质暗
• 脉象: 小弦滑
• 实验室检查:
  • 未提供

二诊方药

• 药物组成:
  • 原方基础上加:
    • 地锦草 15g
    • 猪苓 15g
    • 泽泻 15g
    • 路路通 10g
    • 沉香 3g (后下)
• 煎服方法: 7剂

三诊情况

• 主诉: 药后脘腹不痛，胀感减轻，但小便较烫，大便稀溏，腿软无力
• 舌象: 黄质暗红
• 脉象: 小弦
• 实验室检查:
  • 未提供

三诊方药

• 药物组成:
  • 原方基础上加:
    • 焦楂曲 (各) 10g
    • 仙鹤草 12g
    • 地锦草 15g
    • 猪苓 15g
    • 泽泻 15g
    • 路路通 10g
    • 沉香 (后下) 3g
• 煎服方法: 7剂

四诊情况

• 主诉: 胃脘腹痛胀未发，肝区稍胀，周身潮热，烘热阵发，出汗，入睡难，大便偶溏，小便已畅
• 舌象: 黄质暗红
• 脉象: 细弦
• 实验室检查:
  • 未提供

四诊方药

• 药物组成:
  • 原方基础上加:
    • 功劳叶 10g
    • 地骨皮 10g
    • 地锦草 12g
    • 夜交藤 20g
    • 路路通 10g
    • 泽泻 12g
• 煎服方法: 7剂

按语

• 按: 本例患者感染丙肝10多年，反复发作，从证候表征可知，辨证偏向于“肝肾阴虚”臌胀为主。周师采用滋养肝肾为主，健脾理气、清利湿热、软坚诸法并用。方宗一贯煎、四君子汤、二至丸加味。取鳖甲、沙参、麦冬、枸杞子、女贞子、旱莲草、生地、楮实子等以滋阴软坚;茵陈、茅根、老鹳草清热利湿;丹参、郁金等凉血化瘀;参、术、苓、草、青陈皮、香附等能健脾益气，疏畅气机。二诊症状减轻，加用猪苓、泽泻利湿，并配路路通、沉香行气除湿、利水消肿。三诊脘腹已无痛感，但见小便较烫，即在二诊基础上再加仙鹤草、地锦草，加强清化瘀热之力。四诊患者脘腹痛胀基本消失，潮热，烘热等阴虚内热证候显现，而减用利尿之品，且不用沉香，以其偏于辛香之故，顾及阴血之念由生，加用功劳叶、地骨皮、地锦草等清虚热之品善后，以收全功。