医案整理

基本信息

• 患者姓名：王某
• 性别：男
• 年龄：53岁
• 就诊日期：2013年10月20日

主诉

大便难解3年余。

病史

• 患者大便难解，先干后稀。
• 曾在消化科就诊，拟诊为便秘。
• 曾做胃镜及肠镜检查提示为慢性浅表性胃炎、慢性结肠炎。
• 用过胃动力、通便药等多种药物，症状缓解不显。

诊见

• 大便难解，先干后稀，2~3d解1次。
• 伴纳差、乏力，腹胀。
• 无腹痛。
• 心烦寐差，咽干、咽痒。
• 口苦，偶有干咳。
• 舌质淡红，苔薄润。
• 脉弦细。

诊断

• 疾病诊断：便秘
• 证型：气秘
• 病机：肝郁脾虚、气滞肠道、传导失司

治疗方案