郭某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：80岁
- 就诊时间：上午8时
- 主要症状：头晕伴右上肢少力，下午3时症状加重伴右上肢不自主运动
既往史
- 既往体健，否认高血压病、冠心病等其他病史，否认外伤史、过敏史。
体征
- 神清，无头痛呕吐、胸闷憋气、二便失禁等症。
- 血压：180/90mmHg
- 舌象：舌淡、苔微黄腻
- 脉象：脉沉细
- 体格检查：未见明显异常，病理征(－)
- 头颅MRI：左额顶叶区脑梗死灶、脑白质脱髓鞘改变、脑萎缩
- 发作期脑电图：双侧对称多棘慢波爆发
- 颈动脉彩超：双侧颈动脉斑块形成、右侧椎动脉血流速度减低
- 生化检查：肌酸激酶263.2U/L，胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇均增高；同型半胱氨酸增高；D-二聚体增高；红细胞数和平均红细胞血红蛋白浓度降低
诊断
- 脑梗死
- 托德式麻痹
- 高脂血症
- 贫血