某男医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：78岁
- 主诉：反复咳喘20余年，伴呼吸困难、下肢水肿5年
病史
- 既往史：
- 吸烟史数十年
- 高血压病史20余年
- 心律失常病史10余年
- 否认糖尿病、肺结核等病史
- 现病史：
- 20年来反复发作咳嗽，咯痰，痰呈泡沫状或痰涎，晨起咯痰较多，伴有喘气，活动后加剧，每年冬春季发作较多
- 近5年咳喘症状逐渐加重，并出现双下肢水肿，喘气，呼吸困难，爬一层楼或走200m路出现心慌、心悸、胸闷、气短、呼吸困难，汗多，伴纳差，腹胀，时有恶心、呕吐，消瘦，乏力，畏冷，后背冷痛，四肢畏寒、冰冷
入院体检
- 神志：清楚
- 精神：差
- 消瘦
- 体位：半卧位
- 颜面：无华
- 口唇、爪甲：紫绀
- 杵状指
- 三凹征：阳性
- 颈静脉：怒张
- 呼吸：急促
- 气管：居中
- 桶状胸
- 肋间隙：增宽
- 双上肺：叩呈过清音
- 双下肺：叩呈浊音
- 心界：无明显扩大
- HR：112次/min
- 律：不齐，早搏12次/min
- 二尖瓣、三尖瓣：均可闻及2~3级收缩期杂音
- 腹部：尚柔软
- 上腹部剑突下：有压痛
- 肝：大，肋下2cm
- 肝颈回流征：(＋)
- 脾脏：不大
- 双下肢：明显凹陷性水肿
- 舌：暗，有瘀斑，苔白厚腻
- 脉：促
- BP：140/92mmHg
辅助检查
- 胸部CT：双下肺感染，肺淤血，双侧胸腔积液，肺动脉干增粗，肺气肿
诊断
- 西医诊断：
- 慢性阻塞性肺疾病急性加重期
- 2型呼吸衰竭
- 慢性肺源性心脏病
- 心功能4级
- 高血压病
- 高血压心脏损害
- 中医辨证：肺阳虚证，兼阳虚水泛