王某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：60岁
- 初诊时间：2013年7月30日
主诉及病史
- 主因：发现血糖升高16年，蛋白尿6年。
- 既往史：
- 1996年因外阴瘙痒就诊，查空腹血糖12mmol/L，诊断为2型糖尿病，予二甲双胍口服治疗。
- 2007年发现尿中有泡沫，查尿蛋白(+)，服用多种药物，症状未见改善。
- 2013年7月30日应用诺和灵30R早18U、晚16U控制血糖。
- 既往高血压病史20年。
现病史
- 刻下症：
- 乏力，腰酸腿疼，口干、口黏，纳眠可，小便有泡沫，夜尿3次，双下肢水肿，大便可。
- 舌质暗、苔黄腻，脉弦数。
- 检查结果：
- 查尿蛋白(+++)，随机血糖9.9mmol/L, 血肌酐113μmol/L, 尿素氮7.08mmol/L。
- 西医诊断：
- 慢性肾功能不全（代偿期）
- 糖尿病肾脏病
- 糖尿病视网膜病变
- 高血压病
- 中医诊断：
- 慢性肾功能衰竭
辨证及治法
- 辨证：气血两虚，血脉不和，湿热内阻。