冠心病医案
案例概述
- 患者信息：程某，女性，76岁
- 初诊日期：2004年3月9日
- 西医诊断：冠心病，陈旧性心肌梗死
- 中医诊断：胸痹，属痰瘀互结，脾气亏虚证
初诊情况
- 主诉：5年前活动时出现胸部闷痛，有压榨感，休息后缓解；1年前诊断为急性心肌梗死，经PTCA治疗，长期服用硝酸酯类、抗血小板聚集药及他汀类药物。
- 现症：胸闷痛发作，伴恶心呕吐，头晕，胃胀不适，午后足肿，气短乏力，背心发凉，面色萎黄，大便溏，舌质紫黯，舌苔白腻，脉滑。
- 体征：血压：130/88mmHg, 心率92次/分，律齐，二尖瓣听诊区闻及2/6级收缩期吹风样杂音，足踝部轻度凹陷性水肿。
- 辅助检查：心电图提示肺性P波，陈旧性前间壁心肌梗死。