医案整理
基本信息
- 患者姓名：冯某
- 性别：男
- 年龄：71岁
- 初诊日期：2008年11月11日
主诉与现病史
- 主诉：阵发性胸闷伴心慌7天余。
- 现病史：患者喜食肥甘咸味，患有高血压、高血脂、糖尿病。平素劳累、性情急躁。7天前生气时，突感胸闷、心慌、气短，休息3min左右缓解。此后每遇紧张时，出现胸闷、心慌、气短、善太息，并伴胸痛，夜眠多梦，纳可，大小便自调，未予治疗，于2008年11月11日前来医院就诊，要求服中药治疗。
刻下症
- 胸痛胸闷
- 心慌气短
- 善太息
- 夜眠多梦
- 面色㿠白
- 舌质暗红，舌体大有齿印
- 舌苔薄黄
- 脉象弦滑
- 心率：80次/min, 律齐
- 血压：170/80mmHg
- 心电图：侧壁T波改变
中医诊断
- 诊断：胸痹心痛，眩晕，消渴
- 证属：肝肾阴虚，郁热内阻型