万某医案
基本信息
- 患者姓名：万某
- 性别：男
- 年龄：18岁
- 职业：学生
- 住址：峨眉山市
- 初诊日期：2003年7月25日
主诉
反复乏力、纳差2年，复发加重5天。
现病史
- 2001年6月：无明显诱因出现乏力、纳差、小便黄，到峨眉山市某医院就诊，检查肝功能：ALT160U/L、AST116U/L;HBV血清标志物：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)。诊断为慢性乙型肝炎，经中医药治疗半年余症状缓解，之后未坚持治疗。
- 2002年9月初：因受凉后病情复发，感体倦乏力、饮食减少、厌油、腹胀、小便黄，到峨眉山市某医院住院治疗，诊断为慢性乙型肝炎，经甘草酸二铵、丹参注射液、维生素C、维生素Bg、肌苷、维生素K1等输液治疗半个月余，病情好转出院，此后未继续坚持治疗。
- 2003年7月25日：因饮酒后病情复发加重，复查肝功能：TBIL26.8μmol/L、DBIL 11.5μmol/L、ALT 260U/L、AST 196U/L、GGT 150U/L、ALP 157U/L、TP 64g/L、ALB 36g/L、A/G1.3;HBV血清标志物：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)、HBV-前 S1Ag(+)；HBV-DNA 4.9×106cp/ml。遂到我处诊治。
现在症
- 体倦乏力
- 纳差
- 厌油
- 多寐
- 小便黄
- 大便正常
体征
- 精神差
- 全身皮肤及巩膜无黄染
- 无肝掌及蜘蛛痣
- 肝脾不肿大
- 肝区无叩击痛
舌脉
- 舌质红
- 苔薄黄腻
- 脉弦
西医诊断
慢性乙型肝炎（中度）
中医诊断
肝著
辨证
疫毒内伏，湿热蕴结