肠易激综合征医案
病例背景
- 时间:2012年某月某日08时00分
- 地点:医生办公室
- 主持人:吴主任(主任医师)
- 参与人员:住院医师叶某、任某,主治医师林某,副主任医师刘某,主任医师李某,严教授及病室所有实习生、进修医师
- 病例报告人:住院医师刘某
患者病情摘要
- 患者信息:钱某,女,32岁,部门经理
- 主诉:反复腹泻3年余
- 病史:3年前由于工作压力大,经常加班加点,生活饮食不规律后出现腹泻,日3~4次不等,时而水样便,时而稀散不成形便,有时伴见腹痛
- 既往治疗:曾多次到各大医院求治,行大便常规及大便潜血试验、血常规、血生化等检查均正常,腹部B超无包块,诊断为“慢性肠炎”,给予抗生素、乳酸菌素、黄连素和中药等治疗,症状稍见缓解,但常年反复发作
- 入院症见:
- 腹泻,日3~4次不等,稀煳黏液便,无脓血,有时水样便,排便不净感
- 伴见腹痛腹胀,以下腹和左下腹多见,多于排便排气后缓解
- 无发热,体重无明显下降
- 查体:
- 神情焦虑
- 腹软,无压痛及反跳痛
- 肝脾肋下未扪及
- 墨菲征(-)
- 移动性浊音(一)
- 肠鸣音12~15次/分
- 舌澹红,苔薄白,脉弦细
- 辅助检查:
- 结肠镜检查示结肠痉挛,可见部分黏膜充血水肿
- X线钡剂灌肠示结肠充盈迅速,袋形增多、加深
- 腹部B超、心电图、X线胸片均未发现异常
- 西医诊断:腹泻查因,慢性肠炎
- 中医诊断:泄泻(脾胃虚弱)
诊断讨论
1. 中医诊断
- 辨证:脾虚湿盛
- 治疗原则:健脾益气化湿