医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：女
- 年龄：76岁
- 初诊日期：2008年12月23日
主诉与现病史
- 主诉：发作性头晕，伴耳鸣，胸闷1年余，加重1个月。
- 现病史：患者素日劳累过度，易于郁怒，善思多虑。1年前走路劳累时出现头晕，耳鸣，胸闷，伴气短、心慌、乏力，休息后缓解。此后稍有活动便诱发上述症状。曾于某厂医院诊断为高血压，冠心病。服中草药治疗，头晕好转，耳鸣、胸闷、气短、心慌未见减轻。1个月前因劳累，再次出现上述症状，纳眠可，小便正常，大便干。平素喜食咸辣甘甜厚味。
体征与检查
- 刻下症：头晕，耳鸣，烦躁，胸闷，气短，心慌，双下肢乏力，大便干，面色暗红，神志清楚，体态中等，声音清晰，舌质暗澹，舌体适中，舌苔薄腻，脉象弦滑。
- 心率：72次/min, 律齐
- 血压：166/70mmHg（未服降压药）
- 心电图：下壁、前侧壁心肌缺血
中医诊断
- 诊断：眩晕，胸痹，耳鸣
- 证属：肝经郁热，气滞血瘀型