医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：33岁
- 初诊日期：2008年10月22日
主诉与现病史
- 主诉：发作性心慌、胸痛伴全身乏力1年余，加重2个月。
- 现病史：
- 1年前，于情绪紧张时出现心慌、胸痛，伴全身乏力，于某医院诊断为阵发性心动过速，服中药、倍他乐克等药物，症状好转后停药。
- 此后偶有发作，症状较轻，未予治疗。
- 近2个月，稍有紧张便觉心慌，胸痛隐隐，全身乏力，左脚跟疼痛，时有头晕，平素倦怠懒言，纳眠可，大便溏，黏腻不爽，每日3次，小便黄。
- 高血压2年，现血压控制尚可。
刻下症
- 心慌
- 胸痛
- 全身乏力
- 左脚跟疼痛
- 偶有头晕
- 平素倦怠懒言
- 大便溏，黏腻不爽
- 小便黄
- 心电图：心肌缺血
- 心率：92次/min, 律齐
- 血压：126/94mmHg（已服药）
- 体温：36.5℃
中医诊断
- 诊断：胸痹心痛，心悸，眩晕
- 证属：气虚血瘀，肝郁湿阻型