胆囊摘除术后黄疸医案

基本信息

  • 患者姓名:闫某
  • 性别:女
  • 年龄:64岁
  • 初诊日期:2011年4月11日

初诊情况

1. 主诉

因胆囊黏膜纤维化坏死性胆囊炎在外院(4月9日)剖腹手术切除胆囊及部分胆管,带管出院。

2. 临床表现

  • 面色萎黄
  • 巩膜浅黄
  • 饮食睡眠尚可
  • 大便灰白色
  • 脉沉细
  • 舌苔花剥,薄白苔
  • 有糖尿病史,服药控制,今晨空腹血糖5.5mmol/L

3. 辨证分析

  • 湿热熏蒸肌肤,故见目黄。
  • 脾气亏虚,故面色萎黄。
  • 木旺乘土,脾失健运,津液不能上乘于舌,濡养舌,故见舌花剥。
  • 脉沉细,薄白苔,为脾虚气血亏虚之象。

4. 诊断

  • ①胆囊摘除术后
  • ②黄疸

5. 辨证

  • 脾虚肝郁,湿热阻滞证

6. 治法

  • 健脾祛湿,疏肝利胆退黄

7. 方药

  • 柴芍四君子汤合茵陈汤加减
    • 党参10g
    • 茯苓10g
    • 白术10g
    • 茵陈15g
    • 郁金10g
    • 白芍10g
    • 柴胡10g
    • 丹参10g
    • 当归10g
    • 栀子10g
    • 黄芪10g
    • 蚕沙20g
  • 舒胆浓缩液
    • 每次15ml
    • 口服
    • 每日2次

二诊情况

1. 服药后情况

患者女儿来诉服上药后情况良好,尚未拔管,伤口愈合好,要求再开药。

2. 症状好转

  • 症状好转
  • 予上方中加入莪术、白花蛇舌草、半枝莲、白及、丹参、威灵仙等活血化瘀散结,促进伤口愈合

3. 处方

  • 党参10g
  • 茯苓10g
  • 白术10g
  • 茵陈15g
  • 郁金10g
  • 柴胡10g
  • 白芍10g
  • 黄芪15g
  • 当归10g
  • 莪术10g
  • 白花蛇舌草20g
  • 半枝莲20g
  • 白及20g
  • 陈皮10g
  • 丹参10g
  • 威灵仙10g
  • 15剂
  • 水煎服
  • 每日1剂

三诊情况

1. 外院复查

  • 肝内外胆管结构清晰
  • 未见结石及新生物
  • 胆肠吻合口通畅

2. 症状缓解

  • 自觉服上方20余剂很舒适
  • 无不良反应
  • 有2型糖尿病一直在注射胰岛素(7.0U)控制血糖
  • 脉稍弦
  • 舌苔薄白
  • 症状明显缓解
  • 巩固疗效

3. 处方

  • 黄芪20g
  • 党参10g
  • 茯苓10g
  • 白术6g
  • 女贞子15g
  • 旱莲15g
  • 柴胡10g
  • 白芍10g
  • 郁金10g
  • 香附10g
  • 莪术10g
  • 白花蛇舌草20g
  • 茵陈15g
  • 半枝莲20g
  • 当归10g
  • 20剂
  • 水煎服
  • 每日1剂

四诊情况

1. 症状

  • 服上药自我感觉良好
  • 饮食好
  • 近有些右上腹痛
  • 双膝关节痛(有退行性骨关节炎)
  • 视力差(白内障)
  • 脉细弦
  • 舌苔白腻

2. 治疗重点

  • 健脾补肾
  • 理气止痛
  • 活血散结

3. 处方

  • 黄芪20g
  • 女贞子15g
  • 墨旱莲15g
  • 厚朴10g
  • 苍术10g
  • 茵陈15g
  • 郁金10g
  • 莪术10g
  • 半枝莲20g
  • 白花蛇舌草20g
  • 浮小麦15g
  • 白芍10g
  • 知母10g
  • 露蜂房15g
  • 牛膝10g
  • 金银花15g
  • 蒲公英15g
  • 10剂
  • 水煎服
  • 每日1剂

4. 药物

  • 石斛夜光丸
    • 功能:滋阴补肾,清肝明目
    • 每次30粒(6g)
    • 口服
    • 每日2次

按语

  • 《景岳全书·黄疸》篇 提出了“胆黄”的病名,认为“胆伤则胆气败,而胆液泄,故为此证。”
  • 《金匮要略·黄疸病脉证并治》 云:“黄家所得,从湿得之。”
  • 本案患者胆囊摘除术后,出现色萎黄,巩膜浅黄,饮食睡眠尚可,大便灰白色。证属脾虚肝郁,湿热阻滞。
  • 故予柴芍四君子汤合茵陈汤加减以健脾祛湿,疏肝利胆退黄。
  • 二诊症状好转,予上方中加入莪术、白花蛇舌草、半枝莲、白及、丹参、威灵仙等活血化瘀散结,促进伤口愈合。
  • 方证相符,故取显效。

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本医案内容仅供学习参考,不作为医疗诊断、治疗建议或医疗指导使用。 请务必在专业医师指导下进行诊疗,切勿自行用药。如有身体不适,请及时就医。

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