胆囊摘除术后黄疸医案
基本信息
- 患者姓名:闫某
- 性别:女
- 年龄:64岁
- 初诊日期:2011年4月11日
初诊情况
1. 主诉
因胆囊黏膜纤维化坏死性胆囊炎在外院(4月9日)剖腹手术切除胆囊及部分胆管,带管出院。
2. 临床表现
- 面色萎黄
- 巩膜浅黄
- 饮食睡眠尚可
- 大便灰白色
- 脉沉细
- 舌苔花剥,薄白苔
- 有糖尿病史,服药控制,今晨空腹血糖5.5mmol/L
3. 辨证分析
- 湿热熏蒸肌肤,故见目黄。
- 脾气亏虚,故面色萎黄。
- 木旺乘土,脾失健运,津液不能上乘于舌,濡养舌,故见舌花剥。
- 脉沉细,薄白苔,为脾虚气血亏虚之象。
4. 诊断
- ①胆囊摘除术后
- ②黄疸
5. 辨证
- 脾虚肝郁,湿热阻滞证
6. 治法
- 健脾祛湿,疏肝利胆退黄
7. 方药
- 柴芍四君子汤合茵陈汤加减
- 党参10g
- 茯苓10g
- 白术10g
- 茵陈15g
- 郁金10g
- 白芍10g
- 柴胡10g
- 丹参10g
- 当归10g
- 栀子10g
- 黄芪10g
- 蚕沙20g
- 舒胆浓缩液
- 每次15ml
- 口服
- 每日2次
二诊情况
1. 服药后情况
患者女儿来诉服上药后情况良好,尚未拔管,伤口愈合好,要求再开药。
2. 症状好转
- 症状好转
- 予上方中加入莪术、白花蛇舌草、半枝莲、白及、丹参、威灵仙等活血化瘀散结,促进伤口愈合
3. 处方
- 党参10g
- 茯苓10g
- 白术10g
- 茵陈15g
- 郁金10g
- 柴胡10g
- 白芍10g
- 黄芪15g
- 当归10g
- 莪术10g
- 白花蛇舌草20g
- 半枝莲20g
- 白及20g
- 陈皮10g
- 丹参10g
- 威灵仙10g
- 15剂
- 水煎服
- 每日1剂
三诊情况
1. 外院复查
- 肝内外胆管结构清晰
- 未见结石及新生物
- 胆肠吻合口通畅
2. 症状缓解
- 自觉服上方20余剂很舒适
- 无不良反应
- 有2型糖尿病一直在注射胰岛素(7.0U)控制血糖
- 脉稍弦
- 舌苔薄白
- 症状明显缓解
- 巩固疗效
3. 处方
- 黄芪20g
- 党参10g
- 茯苓10g
- 白术6g
- 女贞子15g
- 旱莲15g
- 柴胡10g
- 白芍10g
- 郁金10g
- 香附10g
- 莪术10g
- 白花蛇舌草20g
- 茵陈15g
- 半枝莲20g
- 当归10g
- 20剂
- 水煎服
- 每日1剂
四诊情况
1. 症状
- 服上药自我感觉良好
- 饮食好
- 近有些右上腹痛
- 双膝关节痛(有退行性骨关节炎)
- 视力差(白内障)
- 脉细弦
- 舌苔白腻
2. 治疗重点
- 健脾补肾
- 理气止痛
- 活血散结
3. 处方
- 黄芪20g
- 女贞子15g
- 墨旱莲15g
- 厚朴10g
- 苍术10g
- 茵陈15g
- 郁金10g
- 莪术10g
- 半枝莲20g
- 白花蛇舌草20g
- 浮小麦15g
- 白芍10g
- 知母10g
- 露蜂房15g
- 牛膝10g
- 金银花15g
- 蒲公英15g
- 10剂
- 水煎服
- 每日1剂
4. 药物
- 石斛夜光丸
- 功能:滋阴补肾,清肝明目
- 每次30粒(6g)
- 口服
- 每日2次
按语
- 《景岳全书·黄疸》篇 提出了“胆黄”的病名,认为“胆伤则胆气败,而胆液泄,故为此证。”
- 《金匮要略·黄疸病脉证并治》 云:“黄家所得,从湿得之。”
- 本案患者胆囊摘除术后,出现色萎黄,巩膜浅黄,饮食睡眠尚可,大便灰白色。证属脾虚肝郁,湿热阻滞。
- 故予柴芍四君子汤合茵陈汤加减以健脾祛湿,疏肝利胆退黄。
- 二诊症状好转,予上方中加入莪术、白花蛇舌草、半枝莲、白及、丹参、威灵仙等活血化瘀散结,促进伤口愈合。
- 方证相符,故取显效。
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重要提示
本医案内容仅供学习参考,不作为医疗诊断、治疗建议或医疗指导使用。 请务必在专业医师指导下进行诊疗,切勿自行用药。如有身体不适,请及时就医。
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