胆囊摘除术后黄疸医案

基本信息

• 患者姓名：闫某
• 性别：女
• 年龄：64岁
• 初诊日期：2011年4月11日

初诊情况

1. 主诉

因胆囊黏膜纤维化坏死性胆囊炎在外院（4月9日）剖腹手术切除胆囊及部分胆管，带管出院。

2. 临床表现

• 面色萎黄
• 巩膜浅黄
• 饮食睡眠尚可
• 大便灰白色
• 脉沉细
• 舌苔花剥，薄白苔
• 有糖尿病史，服药控制，今晨空腹血糖5.5mmol/L

3. 辨证分析

• 湿热熏蒸肌肤，故见目黄。
• 脾气亏虚，故面色萎黄。
• 木旺乘土，脾失健运，津液不能上乘于舌，濡养舌，故见舌花剥。
• 脉沉细，薄白苔，为脾虚气血亏虚之象。

4. 诊断

• ①胆囊摘除术后
• ②黄疸

5. 辨证

• 脾虚肝郁，湿热阻滞证

6. 治法

• 健脾祛湿，疏肝利胆退黄

7. 方药

• 柴芍四君子汤合茵陈汤加减
  • 党参10g
  • 茯苓10g
  • 白术10g
  • 茵陈15g
  • 郁金10g
  • 白芍10g
  • 柴胡10g
  • 丹参10g
  • 当归10g
  • 栀子10g
  • 黄芪10g
  • 蚕沙20g
• 舒胆浓缩液
  • 每次15ml
  • 口服
  • 每日2次

二诊情况

1. 服药后情况

患者女儿来诉服上药后情况良好，尚未拔管，伤口愈合好，要求再开药。

2. 症状好转

• 症状好转
• 予上方中加入莪术、白花蛇舌草、半枝莲、白及、丹参、威灵仙等活血化瘀散结，促进伤口愈合

3. 处方

• 党参10g
• 茯苓10g
• 白术10g
• 茵陈15g
• 郁金10g
• 柴胡10g
• 白芍10g
• 黄芪15g
• 当归10g
• 莪术10g
• 白花蛇舌草20g
• 半枝莲20g
• 白及20g
• 陈皮10g
• 丹参10g
• 威灵仙10g
• 15剂
• 水煎服
• 每日1剂

三诊情况

1. 外院复查

• 肝内外胆管结构清晰
• 未见结石及新生物
• 胆肠吻合口通畅

2. 症状缓解

• 自觉服上方20余剂很舒适
• 无不良反应
• 有2型糖尿病一直在注射胰岛素(7.0U)控制血糖
• 脉稍弦
• 舌苔薄白
• 症状明显缓解
• 巩固疗效

3. 处方

• 黄芪20g
• 党参10g
• 茯苓10g
• 白术6g
• 女贞子15g
• 旱莲15g
• 柴胡10g
• 白芍10g
• 郁金10g
• 香附10g
• 莪术10g
• 白花蛇舌草20g
• 茵陈15g
• 半枝莲20g
• 当归10g
• 20剂
• 水煎服
• 每日1剂

四诊情况

1. 症状

• 服上药自我感觉良好
• 饮食好
• 近有些右上腹痛
• 双膝关节痛（有退行性骨关节炎）
• 视力差（白内障）
• 脉细弦
• 舌苔白腻

2. 治疗重点

• 健脾补肾
• 理气止痛
• 活血散结

3. 处方

• 黄芪20g
• 女贞子15g
• 墨旱莲15g
• 厚朴10g
• 苍术10g
• 茵陈15g
• 郁金10g
• 莪术10g
• 半枝莲20g
• 白花蛇舌草20g
• 浮小麦15g
• 白芍10g
• 知母10g
• 露蜂房15g
• 牛膝10g
• 金银花15g
• 蒲公英15g
• 10剂
• 水煎服
• 每日1剂

4. 药物

• 石斛夜光丸
  • 功能：滋阴补肾，清肝明目
  • 每次30粒(6g)
  • 口服
  • 每日2次

按语

• 《景岳全书·黄疸》篇 提出了“胆黄”的病名，认为“胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证。”
• 《金匮要略·黄疸病脉证并治》 云：“黄家所得，从湿得之。”
• 本案患者胆囊摘除术后，出现色萎黄，巩膜浅黄，饮食睡眠尚可，大便灰白色。证属脾虚肝郁，湿热阻滞。
• 故予柴芍四君子汤合茵陈汤加减以健脾祛湿，疏肝利胆退黄。
• 二诊症状好转，予上方中加入莪术、白花蛇舌草、半枝莲、白及、丹参、威灵仙等活血化瘀散结，促进伤口愈合。
• 方证相符，故取显效。