医案整理
患者信息
- 姓名：吴某
- 性别：男
- 年龄：43岁
- 籍贯：湖南长沙
- 入院日期：2016年9月2日
- 出院日期：2016年9月24日
主诉
颈肩背痛1个月，加重伴头晕、左上肢麻痛3天。
现病史
患者1个月前出现颈肩背部疼痛，经拍颈椎DR片，诊断为“颈椎病”，行颈椎牵引等治疗，症状时轻时重。3天前劳累后上症加重伴头晕、左上肢麻痛，遂来就诊。
体检
- 颈肌紧张
- 颈3~颈5棘旁及双肩压痛
- 椎间孔挤压试验(+)
- 压头试验(+)
- 左臂丛神经牵拉试验(+)
- 双侧霍夫曼征(-)
- 双上肢肌力、肌张力正常，无肌萎缩
- 颈部活动受限：前屈30°，后伸20°，左侧屈20°，右侧屈25°，左右旋转约50°
辅助检查
- 2016年8月10日颈椎DR片：颈椎退行性变，颈曲变直，椎曲Ⅳ级，钩椎关节紊乱，颈胸段略向右侧倾斜。
- 腰椎DR片：腰椎棘突左偏，轻度向右侧凸，腰曲呈全直型，椎曲Ⅳ级，腰4向前轻微移位。
诊断
颈椎椎曲异常综合征并腰椎滑脱（腰4向前滑脱半度）。