医案整理
基本信息
- 患者姓名：黄某
- 性别：男
- 年龄：52岁
- 就诊时间：2016年7月10日
- 结束治疗时间：2016年9月4日
主诉
颈部、左肩及左上肢酸痛无力1个月，伴双下肢无力半个月。
现病史
1个月前出现颈部、左肩及左上肢酸胀剧痛无力。半个月后加重，并出现双乳以下平面麻木异感，双下肢无力，行走不利，左重右轻。
既往史
在当地某三甲医院就诊，行颈椎MRI检查后诊断为“颈椎管狭窄”，行针灸、推拿、中药及输液治疗无效，医院建议手术治疗，患者拒绝，慕名来诊。
体检
- 颈背部肌筋膜紧张
- 颈5~胸1椎旁压痛
- 椎间孔挤压试验(+)
- 臂丛神经牵拉试验左侧(+)
- 膝反射和跟腱反射右侧减弱，左侧亢进
- 霍夫曼征左侧(+)
- 上肢肌力左侧Ⅲ至Ⅳ级，右侧V级
- 双下肢肌力Ⅲ至Ⅳ级
- 颈部活动受限：屈曲20°，后伸15°，右侧屈15°，左侧屈10°，右旋转20°，左旋转10°
辅助检查
- 2016年7月7日颈椎MRI：颈椎上直下弓，颈6~颈7椎间盘脱出伴椎管狭窄。
- 2016年7月9日腰椎X线片：腰椎棘突右偏，腰曲上弓下直型，椎曲Ⅴ级。
- 2016年7月25日颈椎X线片：正位：颈椎棘突左偏，向右侧侧弯。侧位（抬头位）：颈椎上曲下弓，椎曲Ⅳ级，颈6~颈7椎间隙变窄。
诊断
颈椎管狭窄症。