董某医案
患者信息
- 姓名：董某
- 性别：男
- 年龄：37岁
- 职业：公安干部
- 初诊日期：2000年1月3日
主诉
患者1年9个月前无诱因出现双眼视力下降，5个月前出现右下肢力弱，隐态起病，慢性病程，阶梯样加重，病程中缓解和复发交替出现。
既往史
4个月前在朝阳医院住院，诊为多发性硬化。予泼尼松龙750mg/天，3天后常规治疗，住院治疗2个月，因效果不满意转入我院神经内科继续住院治疗（住院号175504）。
体征
- 神清语利
- 左眼视盘颞侧色澹
- 四肢肌力V级
- 肌张力适中
- 双上肢腱反射活跃
- 双下肢腱反射亢进
- 右踝阵挛(+)
- 腹壁反射消失
- 右查多克征(+)
- 右巴宾斯基征(+)
- 无感觉障碍
- 颈椎MRI颈段嵴髓多发性硬化（脑桥多发硬化）
- 脑MRI示脑内多发异常信号（多发性硬化可能性大）
西医诊断
- 多发性硬化
中医诊断
- 辨证：青盲，证属肾亏，痰瘀痹阻