医案概述

基本信息

• 患者性别：女性
• 年龄：30岁
• 职业：工人
• 初诊日期：1999年10月8日

主诉

结婚5年，1997年7月怀孕2月余出现先兆流产，未行保胎即行“人工流产术”后至今未孕。

既往史

• 无结核病、盆腔炎、淋病及其他性传播疾病史
• 否认药物过敏史

月经史

• 月经史：1426-31
• 末次月经：1999年9月14日
• 经血量少，血块（+），经血色鲜红
• 痛经（卅），经前10天乳房胀痛（卅），拒按
• 白带量少，色白

性生活情况

• 每月24次，每次35分钟
• 性欲较澹漠

体格检查

• 双侧乳房发育正常，无小叶增生，无泌乳
• 体毛分布均匀
• 未行妇科检查及阴超检查

辅助检查

• 1995年12月12日外院核磁共振诊断“微腺瘤可能”
• 抽血查垂体泌乳素192.47ng/ml（正常值为15），方选溴隐亭，每晚2.5毫克，后减为每晚1.25毫克，已停服
• 1996年11月外院行输卵管碘油造影示“右侧输卵管张力高，通而欠畅，左侧未显影情况不明”
• 1999年9月25日外院复查垂体泌乳素7.24ng/ml

舌脉象

• 舌质暗、有瘀斑
• 苔薄白
• 脉弦细

诊断

• 继发不孕
• 高泌乳素血症
• 微腺瘤
• 右侧输卵管通而欠畅

男方检查

• 精液常规示：精液量1毫升、色黄、基本液化、精子计数96×10/L, 活动力不良，活动率40%，白细胞+/HP
• 诊断：弱精子症、泌尿生殖道感染

治疗方案