医案整理
患者信息
- 姓名：孟某
- 性别：男
- 年龄：50岁
- 就诊日期：1977年10月14日
主诉及病史
- 主诉：心悸，汗出，继之上吐下泻，昏倒于厕中。
- 病史：患者于1977年2月7日出现心悸，汗出，继之上吐下泻，昏倒于厕中。立即送往某医院，诊断为：①急性胃肠炎；②脱水；③痴呆待诊。于2月24日因反应迟钝，失语，记忆力差，收入我院神经内科病房。
体检
- 体温：正常
- 血压：110/70mmHg
- 神清合作，表情澹漠
- 瞳孔：等大
- 眼底：(-)
- 眼动：好
- 反应迟钝，命名性失语，计算力差，逆行性健忘，抽象思维差，具体思维正常，左右不能分辨，自体失认、失写，轻度失读、失用，定向力正常
- 感觉系统：正常
- 四肢活动：自如
- 生理反射：存在
- 无病理反射
辅助检查
- 颅骨侧位片：颈动脉虹吸部钙化
- 脑血管造影：左颈内动脉造影，左颈内动脉颅内段、大脑前动脉、大脑中动脉及其分支均充盈未见移位和新生血管。椎动脉及大脑后动脉分支充盈（侧位）无异常，平片所见虹吸部血管钙化影，造影证实为虹吸部下壁血管壁钙化
- 脑电图：不正常脑电图，左额部颞前有病灶性改变
- 双颈动脉血流图：搏动性血流量相差35%（左低），双椎动脉系大致对称
- 血常规及血生化检查：无明显异常
诊断
- 动脉粥样硬化
- 脑血管病
- 脑栓塞（左大脑中动脉皮层支)
- 角回综合征
初诊（1977年10月14日）
- 症状：说错话，写错字（在写十几个字中，就有四五个错字)，舌强语涩，嗜睡足冷，二便如常
- 舌象：舌红舌边暗，舌苔薄澹黄
- 脉象：脉缓，寸弱，右关弱
- 辨证：劳损心肾，风痰上扰
- 立法：养心益肾，化痰开窍