中医医案
患者信息
- 姓名：袁某
- 性别：女
- 年龄：65岁
- 主诉：失语伴右侧肢体活动不遂20天
既往史
- 高血压病病史
病史
- 发病时间：2013年11月9日
- 发病经过：患者外出活动后出现右侧肢体活动无力，至中午约13时进餐时出现反应迟钝，言语含糊不清，右手持筷不能。自行休息至次日凌晨7时，家属发现其呼之不能言，右侧肢体瘫痪，急送至当地医院按急性脑梗死治疗15天后病情基本稳定，但肢体活动及言语不利症状未见好转，转至我院。
体征
- 血压：146/88mmHg
- 舌象：舌面干燥，舌质暗紫，苔黄厚腻，脉弦滑
- 精神状态：精神萎靡，神情恍惚，反应迟钝，查体不合作，言语不能
- 神经系统检查：
- 右侧鼻唇沟变浅，口角右偏
- 伸舌不能，咽反射迟钝
- 右上肢远端肌力Ⅲ级，近端0级
- 右下肢肌力Ⅲ级，肌张力增高，腱反射活跃
- 双侧霍夫曼征、巴氏征、查多克征阳性
辅助检查
- 头颅磁共振：提示左侧颞叶新鲜梗死灶，左侧基底节区多发腔隙性脑梗死，脑白质脱髓鞘
- 头颅MRA：颅内动脉硬化，左侧大脑中动脉局限性狭窄
西医诊断
- 急性脑梗死
- 高血压病3级
中医诊断
- 中风—中脏腑
- 证型：痰蒙清窍、血行瘀滞证