医案整理
患者信息
- 姓名：官某
- 性别：女
- 年龄：55岁
- 初诊日期：2019年6月21日
主诉
反复胃脘部胀闷痛1年余。
现病史
- 发病时间：1年前
- 诱因：服用保肝、止痛药物（具体不详）
- 主要症状：
- 胃脘部胀闷痛，饭后尤甚
- 右上腹刺痛，痛处固定
- 偶有嗳气，嗳气后得舒，无反酸
- 口干口苦
- 喜温饮
- 少知饥，不欲食，纳欠佳
- 寐欠佳，多梦，易醒
- 大便溏软，日1次
- 小便调
辅助检查
- 胃镜（2019年5月30日，我院）：
- 慢性萎缩性胃炎伴糜烂
- 十二指肠球部炎症
- 病理：
- 胃窦中度慢性萎缩性胃炎伴中度肠化
- 胃窦慢性炎症(++)、萎缩(++)、肠化(++)
- Hp(-)
既往史、家族史
- 既往史：20余年前，因原发性肝癌行右肝切除术（具体不详），术后恢复良好
- 家族史：父亲有肝硬化病史、弟弟有肝癌病史
西医诊断
- 慢性萎缩性胃炎伴糜烂
- 十二指肠球部炎症
- 原发性肝癌手术后状态
中医诊断
- 诊断：胃脘痛（脾虚气滞夹痰瘀）