医案整理
基本信息
- 患者姓名：蔡某
- 性别：男
- 年龄：23岁
- 职业：干部
- 就诊日期：1970年3月20日
病史
患者长期在基层工作，环境艰苦。3月初因住地潮湿而患外感，再因工作劳累，饮食不节，渐觉发热恶寒，头晕呕恶，微兼咳嗽，吐痰铁青，后逐渐左胸肋疼痛加剧，深呼吸时左肋疼痛更甚，喜卧患侧，不能转侧。3月15日因病情加重而住院，症见：咳嗽青痰，左侧胸痛，呼吸困难。体检：呼吸急促，左胸前第二肋间，心脏稍向右移位。诊断性胸穿抽液50mL,黄色半透明，李凡他试验(++),蛋白5.5g/L,白细胞255×10*6/L,淋巴88%，中性12%，未找到结核菌；血沉48mm/h。胸部Ⅹ光透视提示：“左侧渗出性胸膜炎，胸腔积液形成”。西医诊断为渗出性包裹性胸膜炎。因患者拒绝反复胸穿，请求中医会诊。
中医诊断与辨证
1. 初诊（1970年3月20日）
- 中医诊断：悬饮
- 辨证：肝失疏泄，气机不利，水饮内结，留于胁下
2. 治法
去菀陈莝，攻逐水饮。因病属实证，当用峻下之剂，直达水饮结聚之胸肋，破积逐水。